カルテとは？目的や書き方を紹介！電子カルテのメリット・デメリットも

カルテとは

カルテの目的は主に３つあります。ここではそれぞれを詳しく解説します。

⒈診療経過の記録

カルテの最も基本的な目的は、患者の診療経過を記録することです。病歴や症状、検査結果、診断、治療内容、処方などを詳細に記録することで、過去から現在までの健康状態を把握できます。特に、時系列に沿って記録することは、適切な治療方針を立てる上で欠かせません。医師が患者の全体像を把握でき、適切な治療方針を立てることが可能になります。

⒉保険請求の根拠

カルテは、診療報酬請求の根拠となる重要な書類です。​医療機関は、カルテに基づいて診療報酬を請求します。​カルテに診療事実が適切に記載されていなければ、正しい診療報酬の請求はできません。
不適切なカルテは不正請求の疑いを招き、信頼を損なうだけでなく、法的な問題に発展する可能性もあります。したがって、カルテの内容と診療報酬明細書の請求内容は、必ず一致していなければなりません。

⒊法律上の義務

医師法第24条第1項では、「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。」と規定されています。​
また、健康保険法により定められた「保険医療機関及び保険医療養担当規則」の第22条でも、保険医は患者の診療を行った場合、遅滞なく診療録に必要な事項を記載することが義務付けられています。​

カルテの書き方

カルテの記載は、医師にとって必要不可欠です。ここではカルテの書き方を紹介します。

カルテの記載内容

カルテには、主に次のような情報を記載します。​

• 患者情報（氏名・生年月日・住所）
• 負傷名・負傷原因・症状
• 施術内容 
• 施術日

上記のほかにも、必要に応じてさまざまな情報を記載する必要があります。

カルテの記載様式

カルテの記載には、情報を体系的に整理するための様式があります。​中でも、SOAP形式は広く採用されています。​

S（Subjective：主観的情報）：​患者や家族から得られる主観的な情報
O（Objective：客観的情報）：​医師の診察や検査結果などの客観的な情報
A（Assessment：評価）：​主観的・客観的情報に基づく医師の評価や分析
P（Plan：治療計画）：​評価に基づいた具体的な治療方針や計画

SOAP形式で記載することで、情報が整理され、診療の質と効率の向上が期待できます。詳しくは次の記事を参考にしてください。

電子カルテとは

近年、増加しているのが電子カルテです。電子カルテの導入率は、令和5年10月時点で55％を超えており、今後も増加する見込みです。ここでは電子カルテのメリットとデメリットを紹介します。

電子カルテのメリット

電子カルテの導入には、多くのメリットがあります。​まず、情報の検索や共有が容易になることで、医療従事者間のコミュニケーションが円滑化し、診療の質とスピードの向上が期待できるでしょう。また、手書きのカルテに比べて読み間違いが減少するため、ミスの予防につながります。​さらに、紙のカルテを保管するスペースが不要となり、保管場所の削減が可能です。​加えて、検査結果や処方情報をリアルタイムで確認できるため、迅速に意思決定できるようになります。​詳しくは、次の記事を参考にしてください。

電子カルテのデメリット

一方で、電子カルテの導入にはデメリットもあります。​まず、初期導入費用や運用コストが発生する点が挙げられます。​また、システムに慣れるまでに時間がかかる場合があり、スタッフへの研修も必要です。さらに、停電やシステム障害時にはカルテの利用ができなくなるリスクがあり、バックアップ体制の整備が求められます。​サイバー攻撃や情報漏洩のリスクも考慮しなければなりません。

クラウド型電子カルテとは

電子カルテの中でも、​注目されているのが「クラウド型電子カルテ」です。クラウド型電子カルテとは、患者の診療情報をインターネット上のサーバーで管理する電子カルテです。​従来の院内サーバーを使用するオンプレミス型とは異なり、院内に専用のサーバーを設置する必要がないため、​初期投資やメンテナンスの負担を軽減できます。​また、インターネット環境があれば、場所を問わずカルテ情報にアクセスできるため、在宅医療や訪問診療などさまざまな医療現場での活用が期待されています。​さらに、クラウド上でデータがバックアップされるため、データの消失リスクが少なくなるうえに、早期復旧が可能です。​ただし、インターネット環境が必須であることや、カスタマイズ性に制限があるため、導入前に自院のニーズや環境を十分に検討することが重要です。

まとめ

カルテは、患者の診療情報を正確に記録し、適切な医療提供を支える重要な役割を担っています。診療経過の記録や保険請求の根拠となるだけでなく、法律上の義務としても厳格に管理されるべきものです。カルテの記載には一定のルールがあり、SOAP形式をはじめとする記載様式を活用することで、情報の整理や医療の質の向上が図れます。また、電子カルテの普及により、情報の検索や共有が容易になり、業務効率の向上や医療ミスの防止にも貢献しています。さらに、クラウド型電子カルテを活用することで、より柔軟な診療環境の構築が可能となりました。​​​クラウド型電子カルテにご興味のある方や、より詳細にお話を知りたお伺いしたい方は、お気軽に下記の「CLINICSカルテ」の概要資料をダウンロードください。

執筆監修者

CLINICS事務局

株式会社メドレー

医療現場のDXパートナーとして「医療ヘルスケアの未来をつくる」を理念に、開業を目指す先生や開業医の方々に寄り添う情報を発信しています。お届けするのは、オンライン診療や電子カルテ関連、開業準備を成功へ導くノウハウ、最新の医療制度・法令などさまざま。ITの力で人と医療の現場をつなぎながら、日々の診療やクリニック経営に役立つ知見を丁寧かつ分かりやすくまとめています。ぜひ、理想とするクリニックづくりのヒントとしてご活用ください。