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オンライン診療ガイドラインの3つのポイントとは?オンライン診療の定義も紹介

2022年の診療報酬改定では、「パソコンやスマホを用いた」いわゆる「遠隔診療」が保険収載され、ガイドライン(GL)が発表されました。今回はこのガイドラインの策定に至るまで経緯と、ガイドラインの中で“最低限遵守されるべき事項”とされている中から、特にポイントとなる5つについて整理していきたいと思います。


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関連記事:【2022年】令和4年のオンライン診療報酬改定のポイントとは

目次[非表示]

  1. 1.オンライン診療 用語の定義
  2. 2.オンライン診療ガイドラインの法的拘束力は?
  3. 3.オンライン診療ガイドラインの3つのポイント
    1. 3.1.1.医師の所在は診療所に限定されない
    2. 3.2.2.患者合意と診療計画書の作成
    3. 3.3.3.「かかりつけの医師」によることが原則
  4. 4.新型コロナウイルスの感染拡大を機に提言された要約&ポイント
    1. 4.1.①受診歴のない患者に対しても初診からオンライン診療が可能になった
    2. 4.2.②通院患者の他疾患での初診の場合、電話等再診料算定可
    3. 4.3.③オンライン服薬指導は対面診療患者にも容認される
  5. 5.まとめ

オンライン診療 用語の定義


内容
具体例
オンライン診療

医師ー患者間で行う情報通信機器を通じた診療行為(診察及び診断、処方等を行うことができる)

原則初診は対面

直近3月以上の同一医師による対面診療を行っていること

高血圧患者の血圧コントロールの確認

離島の患者を骨折疑いと診断し、ギプス固定などの処置の説明等を実施

オンライン
受診勧奨

医師ー患者間で行う

初診から可

処方を行うことは不可(⇒オンライン診療に該当)

患者個人の心身の状態に応じた必要な最低限の医学的判断を伴う受診勧奨

一般用医薬品を用いた自宅療養を含む経過観察や非受診の勧奨も可

医師が患者に対して詳しく問診を行い、医師が患者個人の心身の状態に応じた医学的な判断を行ったうえで、適切な診療科への受診勧奨を実施(発疹に対し問診を行い、「あなたはこの発疹の形状や色ですと蕁麻疹が疑われるので、皮膚科を受診してください」と勧奨する等)
遠隔健康医療
相談

①医師ー相談者の場合

相談者個人の心身の状態に応じた必要な医学的助言を行う行為。相談者の個別的な状態を踏まえた診断などの具体的判断は伴わないもの。

②医師以外ー相談者

一般的な医学的情報の提供や、一般的な受診勧奨に留まり、相談者の個別的な状態を踏まえた疾患の罹患可能性の提示・診断等の医学的判断を伴わない行為。

子ども医療電話相談事業(♯8000事業):応答マニュアルに沿って小児科・医師・看護師等が電話により相談対応

参考:オンライン診療の適切な実施に関する指針 平成 30 年3月 厚生労働省


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オンライン診療ガイドラインの法的拘束力は?

通知や通達、告示、ガイドラインは正確には法令ではなく”行政立法”という位置付けになります。そのため、法令とは異なり、ルール違反をしてもすぐさま犯罪となるものではありません。しかしながら、行政機関(オンライン診療ガイドラインは厚労省)から行政指導や行政処分を受けることはあります。

したがって、法律違反とは言わないまでも、オンライン診療ガイドラインに従わないと、行政立法に基づいて指導や処分を受けることになります。つまり事実上、オンライン診療ガイドラインには一定の法的拘束力があることになります。


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オンライン診療ガイドラインの3つのポイント

ここからは、今回のガイドラインには具体的にどのようなポイントがあるのかをみていきましょう。

1.医師の所在は診療所に限定されない

医師の所在について、必ずしも所属する医療機関にいなくてもいいというのもドクターにとってはポイントです。医師側としてはオンライン診療を実施するための制約が少ないので、産休や育児休暇を取得中の医師や、子育てにより離職中の医師などもオンライン診療が可能ということになります。

  • 診療録(電子カルテなど)を見ることができる環境
  • 通信セキュリティがある
  • 患者のプライバシーが保てる環境

などの条件はあるものの、労働力を有効活用できる可能性や、将来的な医師の働き方改革の一つの大事なポイントになるでしょう。

2.患者合意と診療計画書の作成

ガイドラインのなかで、患者側からの希望がないとオンライン診療は実施ができないと規定されています。これは、医師の一方的な都合でオンライン診療を行うことがないようにするためです。合意を確認し合う手段の一つとして「診療計画書」があります。

  • 記載する要件としては、例えば下記のようなものが挙げられています。
  • 疾病名、治療内容等
  • 診察や検査の頻度 やタイミング等
  • 診療時間
  • 使用する情報通信機器等
  • 医師の判断でオンライン診療が実施できなくなることがある旨
  • 急病急変時の対応方針
  • オンライン診療を行う医師の名前

これらの内容を患者と合意した上で、オンライン診療を行う必要があるのです。

3.「かかりつけの医師」によることが原則

2022年のオンライン診療のガイドラインは、以前の制度と異なり、「初診からのオンライン診療」を制度化するものです。対面診療に比べて得られる情報が少なく、医療行為の実施もかなわないことから「かかりつけの医師」によることが原則となります。

後述する新型コロナウイルスによる対応により緩和された部分はありますが、オンライン診療では、対面診療との組み合わせが原則です。ただし患者に「かかりつけの医師」がいない場合には、オンライン診療を行った医師が対面診療を行うこともあります。また、患者の近隣にある「対面診療が可能な医療機関」をオンライン診療担当の医師が紹介するケースも増えてきました。


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新型コロナウイルスの感染拡大を機に提言された要約&ポイント

新型コロナウイルス感染拡大の際に、診療報酬の引き上げが実施されたり、初診からのオンライン診療の活用が可能となる措置などがあり、オンライン診療は大きく進展しました。

①受診歴のない患者に対しても初診からオンライン診療が可能になった

事前の診療計画記載がなくとも、慢性疾患患者における「予測される症状変化に対応する医薬品」の処方を電話や情報通信機器を用いた再診で可能となっています。

ただ、電話での診療やオンライン診療に内在するリスク(ビデオ画像や音声から得られる情報は極めて限られることや、適切な本人確認が困難なことなど)を考慮し、「極めて限定的に臨時特例的に可能とする」として一時的に認可されています。

②通院患者の他疾患での初診の場合、電話等再診料算定可

過去に受診履歴のある患者に対し、新たに生じた症状についての診療・処方を行う場合も、初診からの電話・情報通信機器を用いた診療ができるようになりました。

過去に受診履歴のない患者に対して診療を行う場合(まったくの初診患者)には、「外来医療提供体制が極めて危機的な地域など(過疎地域や新型コロナウイルスに罹患もしくは隔離中)」に限って、初診からの電話・情報通信機器を用いた診療を認めています。

こちらも①と同様に、一時的・時限的措置であるため、今後も継続するかは不明です。

③オンライン服薬指導は対面診療患者にも容認される

オンライン服薬指導とは、パソコンやスマートフォンなどを使用して薬剤師が薬の飲み方を説明するシステムです。これまで服薬指導については、原則として薬剤師が対面で指導することが義務付けされていました。

しかし、2019年度の薬機法改正にともない、一定の要件のもと全国的に解禁されることになりました。さらに、厚生労働省は2020年10月21日に薬機法に基づくオンライン服薬指導の運用ルールについて、新型コロナ感染拡大防止を目的に、診療および服薬指導における対面原則が時限的に緩和されました。初診から電話や情報通信機器を用いた診断・処方が可能になったのです。


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まとめ

オンライン初診に当たっては、医学会の作成する「オンライン初診が可能な傷病」「オンライン診療で処方できる薬剤」に関するガイドラインに沿うことが求められます。また、「オンライン診療のみで必要な情報が得られ、結果として、対面診療を行うことなく治療が完結する」こともあります。

今後の高齢社会および未だ続く新型コロナウイルスに対応するため、オンライン診療は引き続き重要な位置づけとなっていくでしょう。






















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