小児科の便秘、プライマリ・ケアとしての心理・発達診療、発熱患者のトリアージの事例

医療機関名:くぼたこどもクリニック
インタビュー日:2022.3.25
※インタビュー当時のご活動状況であり、現状とは異なる場合がございます

今回は、大阪府にあるくぼたこどもクリニック 久保田院長に、オンライン診療の活用のコツや、今オンライン診療が必要な理由についてお話頂きました。

1. オンライン診療導入の背景

Q. オンライン診療の黎明期の頃からCLINICSオンライン診療をご利用いただいていますが、導入の背景について教えていただけますか?

久保田先生:他のクリニックの先生にオススメされたことがきっかけです。導入することは前提で、どう導入しようかなと考えたときに、便秘の患者さんが良い適応になると思い導入しました。

便秘の患者さんは、遠方から来られている方も多く、症状が改善すると通院が途絶えてしまう傾向があるため、オンライン診療に向いているなと考えました。

2. オンライン診療を利用している疾患

Q. オンライン診療はどのような疾患の方に利用されていますか?

久保田先生:以前までは、主に便秘の患者さんに利用していました。現在は、プライマリ・ケアとしての心理・発達診療、必要に応じて心理士による発達検査やカウンセリング、発熱患者のトリアージにも利用しています。

また、大阪の新型コロナ在宅診療チーム「KISA2隊」の手伝いもしているので、小児で専門医の診察が必要な場合は、まずはCLINICSを利用してオンライン診療を行って、その後の方針を決定するようにしています。

発熱患者のトリアージでは、まず発熱のある患者さんには予約のお電話をいただいていますが、その際一旦オンライン診療を受けていただき、検査に来ていただく人、すぐに対面で診察した方がいい人、まずは経過観察でよい人に分けています。

また、結果として対面で検査や診察が必要となった人も、お会計をCLINICSで行うとそのままカード決済できるので便利です。

 

Q. 新型コロナウイルス流行によって、オンライン診療を利用する患者さんの層に変化はありましたか?

久保田先生:新型コロナウイルスの影響によって、患者さん側のオンライン診療に対するハードルがかなり下がりましたね。

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  • 「初診オンライン診療解禁通知」について
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3. オンライン診療を利用してよかったこと

Q. 実際にオンライン診療があってよかったことを教えていただけますか?

久保田先生:当初は、心理・発達相談におけるオンライン診療やオンラインカウンセリングは表情を読み取りづらく空気感も感じとりづらいのでは?という懸念点がありました。

ですが、実際にはじめてみると、自宅でのリラックスした雰囲気で診療やカウンセリングを行える利点がわかりました。

また、本人が治療を希望しているのに、心理的、物理的な問題で来院ができないケースもあります。そういった際に、オンラインによる診療・カウンセリングが、もしかしたら唯一対応可能な医療手段となるケースも存在するかもしれないと考えています。

 

Q. 患者さんの反応で印象的だった事はありますか?

久保田先生:他のクリニックでは診察を拒否されてしまうこともあるようで、コロナの患者さんには、喜んでいただいています

コロナが陽性だった場合、最後に最後にお子さんだけでなく同居のご家族も「今後心配なことがあれば対応します。なので何かあったらオンライン診療の予約をまず取ってください。」とお話するようにしてます。この一言は患者さんも安心されるように感じており、感謝してくださるようです。

トリアージ無しで来院されるよりも、オンライン診療の一段階を踏むことで、クリニック側も感染対策のための準備ができます。

オンライン診療によって、クリニックの安心と患者さんの安心の両方に繋がると思います。コロナの患者さんはオンライン診療の良い適応だと感じています。皆さんに導入をお勧めします。

 

4. 電話診療とオンライン診療の違い

Q. 顔を合わせて不安なところをお話してくださると安心ですよね。電話診療も方法としてはあると思うのですがいかがでしょうか?

久保田先生:どちらを選ぶかとなると、絶対にビデオ通話(オンライン診療)ですね。

やっぱり、実際に顔を見て話してみないとわからないですね。患者さんが「大丈夫です」とおっしゃっていても、「本当に大丈夫なのかな?」と心配になってしまいます。

 

Q. 電話診療で十分とおっしゃる方もいらっしゃいますが、久保田先生はどのようにお考えでしょうか?

久保田先生:ビデオで顔の様子や喋ってる様子を見るのと見れないのでは、医者側の安心感が全然違います。

お子さんの表情が見れたり、走り回ったりしている様子が見えたりしたら、こちらもちょっと安心ですよね

診察の際には、日本プライマリ・ケア連合学会予防医療・健康増進委員会感染対策チームの作成している「オンライン診療診断学ことはじめ」※を参考にしています。私もチームの一員として作成のお手伝いをしています。

※オンライン診療診断学ことはじめ:https://www.pc-covid19.jp/telemedicine-diagnosis.htm

5.ケース症例


くぼたこどもクリニックではプライマリ・ケアとしての心理・発達診療、そして必要に応じて心理士による発達検査やカウンセリングを行っています。以下、オンラインによる心理・発達診療、カウンセリングの実際について紹介します。

以下、久保田先生の文献より抜粋

ケース症例(当院での実際のオンライン症例を元にした模擬事例)


【ケース1:21歳女性、不安神経症】
オンライン診療(医師:保険診療)+オンラインカウンセリング(心理士:自費)不安が強いため、公共交通機関を利用した外出が困難で、大学への通学ができないという主訴で相談を受けた。初診のみ無理して来院をしてもらった後はオンラインで診療とカウンセリングを継続している。本人に対して2週間に1度のオンラインカウンセリングを、遠方に在住している保護者への病状説明は月に1度のオンライン診療で行っている。本人はカウンセリングを通して次第に外出範囲が広がってきており、最終的には対面診療に繋げることを目標としている。

【ケース2:8歳男児、AD/HD】
対面診療(医師:保険診療)+オンライン診療(医師:保険診療)英国より保護者とともに日本に移住されてきた。英国在住時にAD/HD の診断を受けており、メチルフェニデート塩酸塩(コンサータ®)の処方の継続が必要であった。外国語対応可能かつ、メチルフェニデート塩酸塩(コンサータ®)処方登録医師を近隣で探すも見つからず、遠方である当院を紹介され、1か月おきの対面診療とオンライン診療の組み合わせを希望された。当院のオンライン診療の方針に理解もあり、コンプライアンスも良好で、問題なく継続できている。診察では対面時もオンライン時
も、家庭での様子や学校の先生からの情報などを保護者が詳細に話すことができており、患児も自分の困りごとや学校での状況などを自分の言葉で語ることができる。心理・発達検査などの結果もふまえて、休薬期間を設けたり、減薬したりする方向性で検討中である。


【ケース3:38歳女性、育児不安・不安神経症】
オンライン診療(医師・心理士:保険診療)子どもが発達障害と診断され、どのように対応したらいいのか日々困惑していたが、地方在住で近隣にカウンセリングの対応ができるところがなかった。さらに自身の仕事もうまくいかず辞めてしまい、子どもとひきこもる毎日であったため、当院に相談があった。子どもは近くの総合病院に通院しており、母の診療およびカウンセリングを当院で対応することになった。母には発達障害の特性、関わり方についてアドバイスするとともに、自身の気分の落ち込みについてのカウンセリングを行った。現在は新しい仕事に就き、気分も安定しているが、まだ新しいイベントごとに不安を感じることもある。患者自身の希望により数か月に1度のオンライン診療を継続しているが近く終了予定である。

【ケース4:25歳女性、抑うつ】
入院前と退院後は対面診療(医師・心理士:保険診療)+入院中はオンラインカウンセリング(心理士:自費)当院にて対面診療でのカウンセリングの継続中に、持病の悪化のため、他院での長期入院加療が必要となった。長期間カウンセリングが途絶えることは本人の心理状態を鑑みて好ましくないと判断し、本人の希望もあり、入院中もカウンセリングを継続できる方法を模索した。そこで自費によるオンラインカウンセリングを入院中も継続することになった。退院後は対面診療でのカウンセリングを再開している。


<引用文献>
久保田恵巳 子どものこころと社会への影響 - COVID-19とともに暮らす - 2) 小児科クリニックにおけるオンライン診療 活用法と今後の展望. PROGRESS IN MEDICINE 2021. Vol.41 No.10: p945-949.

6.最後に

Q. オンライン診療を検討している方へ一言お願いいたします。

久保田先生:「本当に医療が必要なのに、物理的、心理的理由で通院することができない患者さんにオンラインを使って医療を届けることができるかもしれない」ということを是非伝えてほしいと思います。

オンライン診療だからこそ届けることができる医療が絶対にあると思っています。


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