診療報酬算定のために欠かせないのがレセプト請求業務です。しかし、レセプト請求業務は医療機関において最も負担の大きい作業でもあるため、負担をどれだけ軽減できるかが医療機関の課題となっています。

近年、レセプト請求業務の負担を軽減しようと外注する医療機関も増えてきました。当記事では、レセプト請求業務を外注するメリットや注意点について詳しく解説していきます。

レセプトとは？

レセプトとは、保険者に提出する「診療報酬明細書」と呼ばれる請求書のことです。毎月決められた日付までに作成し提出する必要があります。

診療報酬請求から支払いまでの流れ

診療報酬の請求から支払いまでの流れは次のとおりです。

1. 医療機関から支払基金へレセプトの送付
2. 支払基金によるレセプトの審査
3. 支払基金から保険組合へレセプトの送付
4. 支払基金を介して医療機関に診療報酬が支払われる

医療機関で作成されたレセプトは支払基金へ送付され、支払基金で審査が行われます。審査が通れば、保険組合へレセプトが送付され、支払基金を介して診療報酬が支払われるという仕組みです。

記載内容に漏れがあったり不備があったりする場合はレセプトが返戻されるため、修正して再請求する必要があります。

レセプト請求の流れ

レセプト請求の流れは次のとおりです。

1. 診療情報の入力
2. レセプトの作成・点検
3. レセプトの送付

レセプト作成の前に、診療情報をレセコンに入力します。レセコンとはレセプトを作成するためのシステムのことです。このシステムによりレセプトが作成されるため、慎重に入力しなければなりません。

診療情報の入力を終えると、レセプトの作成と点検に移ります。診療報酬算定のための重要な作業となるため、間違いのないよう丁寧に進めることが大切です。

算定できるレセプトの作成が終わったら、支払基金にレセプトを送付し、診療報酬を請求します。

レセプト請求業務を外注してもらえること

 レセプト請求業務を外注した際にしてもらえることは、レセプトのチェックです。医師は業者のチェック内容に従ってレセプトを修正し、支払機関に提出することになります。

業者がレセプトをチェックする項目は、主に以下の3つです。

• 病名・検査・処方の記載漏れ
• 算定漏れ
• コメント漏れ

プロの目で間違いがないか確認してもらうことで、速やかに支払機関に提出できます。

レセプト請求業務を外注する6つのメリット

レセプト請求業務を外注するメリットとして、以下の6つが挙げられます。

• 算定漏れがなくなる
• 作業負担がなくなり残業時間を削減できる
• 患者とのコミュニケーションに専念できる
• 改定による知識のアップデートが不要
• 保険機関からの信頼度を高めることができる
• 条件なく事務スタッフを雇用できる

それぞれ詳しくみていきましょう。

1.算定漏れがなくなる

病名の抜けや算定可能な項目の取りこぼしといった算定漏れがなくなります。算定漏れがあると、返戻があったり損したりと良いことがありません。

レセプト請求のプロがチェックを行うことで、算定漏れがなくなり、効率よく請求できます。

2.作業負担がなくなり残業時間を削減できる

レセプト内容に不備や記載漏れがあると返戻されるため、修正して再度請求しなければなりません。そのため、事務職員の負担が増加してしまいます。

レセプト請求業務を外注すれば、レセプトをチェックする手間や不備、記載漏れをなくせるため、返戻リスクの軽減が可能です。チェックする手間や返戻がなければ、再請求の手間がなくなるため、作業負担が無くなり残業時間を削減できるでしょう。

3.患者とのコミュニケーションに専念できる

患者とのコミュニケーションに専念できるのも、レセプト請求業務を外注するメリットです。レセプト請求の時期になると作成や点検に追われるため、患者の対応が不十分になってしまうケースがあります。

レセプト請求を外注することでスタッフは患者への対応に集中できるため、円滑なコミュニケーションが取れるようになり、患者満足度の向上につなげることができるでしょう。

4.改定による知識のアップデートが不要

診療報酬改定が行われる度に改定内容を把握する必要があり、算定項目を調査・確認しながら作業しなければなりません。

しかし、レセプト請求業務を外注すればプロにすべて任せることができるため、改定による知識のアップデートが不要です。

5.保険機関からの信頼度を高めることができる

レセプトの間違いや不備がなくなるため、保険機関との信頼度を高められます。したがって、不備や返戻が問題となっている場合、レセプト請求業務を外注依頼するのも1つの手段です。

6.条件なく事務スタッフを雇用できる

レセプト請求は知識や経験が必要であるため、雇用する際は一定条件を満たした人材確保が重要となります。

しかし外部に依頼すれば細かくチェックしてくれるため、知識や経験の有無に左右されません。レセプト請求の知識がない人でも事務員として雇用できます。

レセプト請求業務を外注する際の注意点

レセプト請求業務を外注する際の注意点は「外注に依存しすぎないこと」です。

レセプト作成をはじめ、クリニック内でできるほかの業務まですべて外注すると、レセプトチェックが甘くなったり、レセプトの質が適正かどうか判断できなくなったりするかもしれません。

あくまでもレセプトチェックの手間を短縮し、完成系に近づける手段として外注を利用しましょう。

おすすめのレセプト業務代行サービス5選

おすすめのレセプト業務代行サービスは、以下の5つです。

それぞれ詳しくみていきましょう。

1.メディカルタクト

メディカルタクトは、新たなシステムの導入は必要ありません。診療報酬が改定されたとしてもその都度対応可能であり、返戻やミスの少ない作業を行ってくれます。

低コストで導入できるため、その分レセプトに関する知識のないスタッフの雇用が可能です。スタッフが増えれば通常業務の作業効率化が図れるでしょう。

参考：メディカルタクト

2.TMP

TMPは歯科専門のレセプト代行業者です。歯科のレセプト業務や保険請求に精通しており、レセプト作成から提出まで一連の業務を効率良く行ってくれる代行業者です。

どのレセコンにも対応しているため、新たなレセコンを導入する必要がなく、トラブル発生時のサポート体制も整備されています。

参考：レセプトチェック・代行業務

3.メディカルケアバンク

メディカルケアバンクは、鍼灸院や整骨院専門のレセプト代行業者です。指定のレセコンを無料で使用することができます。

請求前に事前審査を行ってくれたり請求から返戻処理までをサポートしてくれたりします。不明確な返戻については問い合わせも行ってくれるため、安心です。

参考：メディカルケアバンク

4.スマイル

スマイルは、在宅医療や訪問診療のレセプト作成を代行してくれる業者です。医療機関とは異なる在宅限定の算定項目にも精通しているため、安心して在宅で医療を受けられるでしょう。

レセプトの作成から点検まで行うことで、記載漏れや算定ミスの軽減に努めているのが特徴です。点検作業については、処方まで確認するプランと診療内容のみ確認するプランの2パターンがあります。

参考：訪問診療・在宅医療事務 レセプト代行サービスのスマイル

5.ニチイ

ニチイは、保険請求のプロが実務経験者目線で開発した点検システムを導入し、レセプトの点検を行ってくれる代行業者です。

エラーのあったレセプトのみを出力し、目視で確認後提出するという流れで、作業負担の軽減に繋げられます。

参考：レセプト業務のアウトソーシング｜ニチイ学館

まとめ

レセプト請求業務を外注するメリットや注意点について解説してきました。レセプト関連業務は細かい作業で書類の量も多いため、外注することで作業負担の軽減に繋がります。

とはいえすべての業務を外注に依存してはいけません。スタッフで対応できる業務は分担して効率よく対応しましょう。

外注をうまく取り入れながら、事務職員やスタッフの負担軽減に努め、患者への対応やそのほかの業務を円滑に進められるよう環境の改善に取り組むことが重要です。

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